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中国2型糖尿病防治指南(2010年版)编写说明

　　《中国2型糖尿病防治指南》于2003年发表，2007年进行了第一次修订。近3年来国内外2型糖尿病的临床和基础研究取得了很大进展，有成功的经验，也有失败的教训，有的研究甚至推翻了原有的认识和观念。不管是成功还是失败，都对2型糖尿病的诊断和治疗产生了巨大影响，对我国糖尿病的防治也有同样的作用。因此很有必要对我国2型糖尿病防治指南进行修订。同时考虑到我国糖尿病防治工作的具体情况，糖尿病学分会拟订了今后中国2型糖尿病防治指南修订的原则：根据国内外最新研究进展不定期修订指南，一般每2～3年修订一次，逐步过渡到每年一次，并在《中华糖尿病杂志》上发表或发行单行本，同时在中华医学会糖尿病学分会(CDS)网站上公布。为了使读者更好地了解这次修改的主要内容和依据，特作如下说明。

　　一、中国糖尿病的患病率

　　2007年至2008年,在CDS组织下, 在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。

　　二、中国糖尿病的诊断标准

　　本指南仍采用世界卫生组织(WHO)1999年的标准。近几年对HbA1c用于糖尿病诊断指标的研究很多，并得到了广泛的关注。HbA1c作为反映平均血糖和评价血糖控制的金标准已经被广泛应用。流行病学和循证医学研究证明HbA1c能稳定和可靠地反映患者的预后。2010年美国糖尿病学会(ADA)已经把HbA1c≥6.5%作为糖尿病的首要诊断标准，最近WHO也建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为诊断糖尿病的工具，并建议HbA1c>6.5%作为诊断糖尿病的切点。然而由于我国HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料相对不足，尤其是我国HbA1c测定的标准化程度不够，这包括测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。因此，在我国应用HbA1c诊断糖尿病为时尚早，可能会导致糖尿病诊断上的混乱。

　　三、关于糖尿病的血糖的控制目标

　　HbA1c是血糖控制的金标准，这次把HbA1c的控制标准定为<7%，其主要根据是：(1)与国际上主要的糖尿病指南保持一致。(2)多个大型循证医学研究(如UKPDS，DCCT，Kumamoto等)证明，HbA1c降至7%时糖尿病的微血管并发症已明显降低，HbA1c进一步降低虽然可能对微血管病变有益处，但低血糖的风险增加。(3)新近完成的多个临床试验观察到在糖尿病病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已经发生大血管病变的2型糖尿病患者中，更强化的血糖控制(HbA1c<7%)不但不能减少大血管病变和死亡发生的风险，还可能与死亡发生的风险增加相关。但同时也强调糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，即HbA1c<6%。

　　四、心血管危险因素的管理和综合治疗

　　心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。大量的循证医学证据显示包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗(标准治疗)是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性并为临床应用标准治疗措施提供了筛查和临床治疗决策的路线图。

　　五、关于特殊人群的血糖控制

　　CHINA GUIDELINE FOR TYPE 2 DIABETES 中国2 型糖尿病防治指南修改的主要内容是对危重患者的血糖控制，新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模、人群广泛的前瞻性临床试验，该研究发现对危重患者血糖的更严格控制与常规降糖组相比，增加了重症患者死亡风险。故目前国际上建议危重患者的血糖控制要求为7.8～10.0mmol/L。

　　六、降低血糖药物的选择和治疗流程图

　　指南中对国内已经上市的各类降血糖药物都进行了总体描述，并在附录中全部列入。药物有效性、安全性和卫生经济学因素仍然是选择治疗药物的重要因素。对上市时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。噻唑烷二酮类(TZDs)药物虽然具有良好的降糖作用，但是近年来观察到了有明确的副作用，如水肿、诱发或加重心力衰竭、骨折等。因此，对于新上市的药物一定要加强安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益。

　　关于糖尿病治疗流程图，近年来我国2型糖尿病患病率明显增高，且肥胖或超重者比例增加。一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效。因此，在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如不能达标再采取进一步的措施。同时也考虑到部分患者服药后发生消瘦、有胃肠道反应等因素，不适合用二甲双胍，可以选择其他药物。

　　七、胰岛素起始治疗的选择

　　当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗。对于选用何种胰岛素制剂，近几年进行了大量的研究，主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素。选择基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少。预混胰岛素，包括预混胰岛素类似物，可选择每天1次、2次注射的方案。每天1次的方案也是比较方便的起始治疗选择，每天2次注射疗效较1次注射为好，但低血糖发生率相对较高。强化治疗(每天3～4次胰岛素注射或胰岛素泵)仍是最后的选择。因此，正确分析患者的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰岛素治疗所必需的。

　　八、手术治疗糖尿病

　　对肥胖伴2型糖尿病患者手术治疗具有良好的疗效，短期疗效甚至超过了各种药物。目前，对肥胖伴2型糖尿病的手术治疗已经被IDF和ADA承认为治疗糖尿病的手段之一。我国也已开展这方面的治疗并在糖尿病界和外科界形成了共识。增加这一章节的主要目的是规范手术的适应证和手术前后对患者的管理，权衡利弊，避免手术扩大化和减少手术长、短期并发症发生的风险。

　　九、抗血小板治疗

　　主要修改的内容是在一级预防方面，对于10年心血管风险>10%的糖尿病患者，常规小剂量应用阿司匹林;对于10年心血管风险为5%～10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林;对于10年心血管风险为<5%的患者，不用小剂量阿司匹林。

　　十、下肢血管病变

　　提出了下肢血管病变筛查路径、诊断标准以及多种治疗方法，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗和外科手术治疗。

　　本版指南的修订主要是在2007版本的基础上进行的，在修订过程中更注重反映国内外医学的最新证据，并广泛征求了国内内分泌界和相关领域专家的意见，以使指南更具有代表性和权威性。

　　陆菊明 纪立农