二糖尿病的诊断

21糖尿病的诊断标准

患者怎样确定自己患有糖尿病呢？一般情况下，当患者出现明显的糖尿病典型症状或糖尿病不典型症状时，就会考虑到自己可能患有糖尿病，但单凭口渴、喝水多、尿多等症状不能诊断自己患有糖尿病，因为糖尿病的诊断是以血糖水平为标准的。另外尿糖阳性也不是糖尿病的诊断标准。因为尿糖出现加号（+），有时在正常人中也会出现。所以要诊断糖尿病必须是以静脉抽血检查出的血糖浓度为准。

糖尿病的诊断是根据血糖值判断的，而判断血糖值正常或异常的分界点是经过世界范围内大量的观察、研究、实验确定的。

简单的讲，如果血糖升高达到下列两条标准中的任意一项时，就可诊断患有糖尿病。

 空腹血糖>7.0mmol/L                   或者餐后2小时血糖>11.1mmol/L

这里的餐后2小时，常常是以进餐2两馒头为标准，因为我们知道进餐的多少也会影响血糖的高低。

根据世界卫生组织的官方文件和卫生部的官方文件《中国糖尿病防治指南》，糖尿病的定义是“一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖生高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。”可见血糖水平升高是最直接也是唯一的标准。

　　＊有糖尿病症状，并且一天当中任意时候

      血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。

   　　或空腹至少8小时后，血浆葡萄糖

      浓度≥126mg/dl（7.0mmol/l）。或

　　 OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。

22糖耐量异常（IGT）和空腹葡萄糖受损（IFG）

　 口服葡萄糖耐量试验，是在当血糖升高的程度未达到糖尿病诊断标准，使诊断摸棱两可时，进一步确诊糖尿病的检验措施。让患者在空腹情况下口服75克葡萄糖，于2小时后抽血检查血糖水平，如果要诊断糖尿病则：

服糖后2小时血糖>11.1mmol/L

　 糖耐量异常（IGT）是指OGTT试验2小时后的血糖水平升高，超过正常的7.8mmol/L，但仍未达到11.1mmol/L的糖尿病诊断标准。这些患者称为葡萄糖耐量异常。

空腹葡萄糖受损（IFG）相应的就是指空腹血糖升高，也未达到糖尿病的诊断标准，即空腹血糖在6.2~7.0之间。

IGT和IFG可以说是一种正常人向糖尿病的过度状态，这部分人虽然现在还不是糖尿病， 但是将来发生2型糖尿病危险性非常高，可以说是糖尿病的后备军。据有关研究报道，每年5-8%的 IGT者将发展成为2型糖尿病。此外IGT者发生心血管病变，如心肌梗塞、心绞痛的危险性也大大提高。

 23糖尿病临床诊断检验指标与解读：

为了弄清病人患糖尿病的类型、阶段、治疗效果、选择药物等，医生好多时候要依靠下面的检测手段和技术。而我们糖尿病人了解这些对于了解病情、配合治疗、自我监测、等也是很重要的。国际糖尿病医疗界有一种说法：糖尿病人是自己的第一位医生。五马战车上是你和专业控制机构、专业医生、营养师等组成战斗小组在驾御战车。

（一）   血糖：就是血液中葡萄糖的含量。单位是毫摩/升（mmol/L）或毫克/公升（mg/dl）血糖又分静脉血糖和末梢血糖（如指头血）。静脉血糖就是从静脉中取血来测血糖，一般是专业医疗机构采用的方法，用于准确诊断疾病、判断病情等。更严谨、精确的是抽静脉血后再分离出血浆，然后侧血浆中的血糖。末梢血糖主要是门诊中和病人在家中，用快速血糖测定仪测手指头得到的数值。由于末梢血来自小动脉、毛细血管、小静脉、体液、组织液，所以不精确，主要用于病友日常自我检测和医院初级筛查等.

血糖不但是糖尿病诊断的最关键指标，而且是糖尿病监测的最关键技术和指标，是所有糖尿病诊断和衡量治疗措施效果的标志和基础技术。同时血糖监测还是运动和饮食控制技术的一部分。

（二）   尿糖就是尿中含的葡萄糖。糖尿病名称的由来就是因为患者尿中有数量不等的葡萄糖而来的。当然根据现代医学的标准，尿中有葡萄糖的不一定是糖尿病，尿中没有糖的不一定不是糖尿病，还要结合其他标准判断。但无论怎么说，检验、监测尿糖对糖尿病的诊断和病人自我监测及经济条件不好的病友都还有重要意义。

检验、监测尿糖的优点是：简便、快捷、无创商、无痛、廉价；缺点是受肾糖阀限制只能反映血糖高于10mmol/L的血糖水平，且不够灵敏；受进食影响。

过去常用四段尿检验方法来观察患者三餐后血糖的变化情况，现在一般以餐后第一次尿测定尿糖，因为餐后两小时以内的血糖是最高的。

一般情况下，血糖和尿糖成正相关，但老年人、肾糖阀生高者，血糖生高，尿糖却可能没有或很少；有尿潴留的病人，由于每次尿不能排尽，所以尿糖不能代表时间段内的血糖水平；妊娠的妇女肾糖阀降低，尿糖高却不一定血糖高；血糖低于肾糖阀时，尿糖不能反映血糖的任何变化。

（三）   葡萄糖耐量实验：实际是检验人体对葡萄糖的吸收利用能力、对葡萄糖的耐受能力和胰岛B 细胞功能。

使用于1尿糖阳性，临床疑为糖尿病者，有或无多饮、多尿、多食、消瘦者；2空腹或餐后血糖升高但不能作出明确判断者；3尿糖阳性的孕妇；4空腹血糖=》6、1毫摩/升的；5对》45岁，伴肥胖、高血压、高甘油三脂血症，有糖尿病家族史的筛查；6常有餐前或餐后4~5小时低血糖反应；7妊娠糖尿病患者分娩后的再诊断。

（四）   胰岛素释放实验：通过检测血清胰岛素变化，来确定胰岛B细胞的功能。目前的测试方法有放射免疫法、酶联免疫吸附法。在口服葡萄糖耐量实验中或标准馒头餐的同时，抽血测定空腹及吃过糖（馒头）后1小时、2小时、3小时的血清胰岛素水平。正常人胰岛素水平在服糖后0、5~1小时上升至最高峰，是基础值的5~10倍，2~3小时恢复到基础水平。而1型糖尿病各个时间点的胰岛素水平都非常低，没有峰值出现；2型糖尿病早期空腹胰岛素水平大多较高，服糖后2小时才出现高峰，在3~4小时也不能恢复到基础水平，形成高胰岛素血症。在2型糖尿病后期，胰岛B细胞的功能衰竭，像1型糖尿病一样，各个时间点的胰岛素水平都非常低。如果患者已经开始胰岛素治疗，不能用此实验。

（五）   检测真胰岛素与胰岛素原：B细胞在合成胰岛素时首先是合成胰岛素原，再被酶分割成胰岛素和C肽。目前多数医院不能鉴别出胰岛素原和胰岛素，就不能弄清部分胰岛素增高的2型糖尿病人，到底是真胰岛素增高还是胰岛素原增高，有没有胰岛素合成与加工缺陷。

（六）   C肽水平检查：胰岛素原被酶分割成数目相同的胰岛素和C肽，由于C肽清除率慢，肝对C肽的摄取率低，C肽在血中稳定，一般是胰岛素的5倍，且不受外源胰岛素的影响（外源胰岛素不含C肽），所以C肽水平检查能比较准确地反映自身胰岛B细胞的功能。

（七）   胰岛自身抗体检测：1型糖尿病人在发病早期就能检测到造成胰岛自身免疫性破坏的抗体。

三：糖尿病监测：

指糖尿病人在日常生活中，在专业机构的指导下，为观察病情、预防糖尿病急慢性并发症，配合饮食、运动、药物治疗等进行的检测、记录、分析、评估、实验等活动。

糖尿病控制治疗的目标是过正常人的生活 ；关键就是保持血糖正常平稳； 手段就是驾御糖尿病治疗的五马战车。自我病情监测是糖尿病治疗的五马战车中的驾辕之马，

糖尿病友和团队正确驾御五马战车，糖尿病的直接指标血糖长期控制稳定，结合减少其他有害因素如吸烟、饮酒、纠正高血压、高血脂及血液高凝状态等，就能有效防止或减少糖尿病并发症以及低血糖的发生。最终达到延长寿命，提高生活质量的目标。享受健康人生。

血糖和其他监测指标的适时监测，使控制机构和你随时掌握自己的病情。 血糖监测对于每个糖尿病患者都有重要意义，但对于使用胰岛素治疗的患者，由于其血糖较其他糖尿病患者更容易波动，而发生血糖过高或血糖过低，因此血糖监测的意义就更加重大。建议每一位糖尿病患者都能进行自我血糖简单监测；而其他监测最好由专业控制机构进行。

       24糖尿病监测指标与解读

（一）              糖化血红蛋白（HbAlc）是血红蛋白与葡萄糖结合的产物。这种结合非常稳定呈不可逆状态，直到红细胞消亡，所以短暂的血糖变化对糖化血红蛋白影响不大。由于红细胞的寿命平均为120日，所以糖化血红蛋白反映了近2~3个月内平均血糖水平。

糖化血红蛋白反映的是近2~3个月内平均血糖水平，而血糖反映的是测定时几分钟内的水平，尿糖检测的是几小时内的血糖水平。

糖化血红蛋白在发达国家已经被作为诊断糖尿病的指标，用来筛查糖尿病是高度特异和敏感的。同时糖化血红蛋白是预测、判断糖尿病大血管和微血管并发症的重要指标。

作为糖尿病病情控制的理想指标，所有的糖尿病患者，均应每3个月做一次糖化血红蛋白检测。

HbA1C是评价血糖控制好坏的重要标准

 4%~6%：正常值

 ＜6%：控制偏低，患者容易出现低血糖。

 6%~7%：控制理想。

 7%~8%：可以接受。

 8%~9%：控制不好

 ＞9%：控制很差，慢性并发症发生发展的危险因素。

（二）              糖化血清蛋白检测：糖化血清蛋白是葡萄糖与血清白蛋白等的结合物又叫果糖胺。它的水平反映了近2~3周内血糖的平均水平。随意取样检测糖化血清蛋白可以很好判断糖尿病病情近期控制的好坏。

血糖：测血糖是了解糖尿病病情及控制水平的最基本最重要的手段之一。其优点在于：比尿糖检测准确；准确地反映血糖即时水平；为糖尿病治疗的调整提供直接依据；能明确低血糖的发生；不受肾糖阈的影响 。血糖监测的缺点在于：采血为有创伤的检查，引起疼痛；不能发现酮体。

1一日7次血糖：三餐前后加睡前，用于需密切注意血糖变化的预防紧急并发症等情况。

2空腹血糖：空腹血糖是指经10~16小时过夜未进食时测得的数值。空腹血糖反映了胰岛分泌胰岛素的基本能力，如果未使用胰岛素的病友空腹血糖很高，说明B细胞储备与分泌功能都很差，需要使用胰岛素治疗。如果已使用降糖药、胰岛素的病友空腹血糖很高或很低，说明应该调整药物及用量。

3餐后2小时血糖：反映餐后胰岛分泌胰岛素的功能和餐前服用的降糖药和胰岛素的治疗效果。餐后2小时血糖与糖化血红蛋白的相关性最密切，对糖尿病的大血管和微血管并发症影响最大。

4餐前血糖监测：餐前血糖加睡前血糖监测是国际上通用的糖尿病监测标准，

血糖控制标准： 由于糖尿病患者血糖波动大，因此在治疗过程中，我们不可能要求其血糖水平达到正常人的水平，因此只要达到以下标准同时又不发生低血糖，就认为血糖控制良好了。

         空腹血糖：4.0~8.0mmol/L

   餐后2小时血糖：6.0~10.0mmol/L

   任何其他时间血糖：10.0mmol/L以下。

但血糖控制目标也要因人而异，比如，对于老年病友，因为容易发生低血糖，而且低血糖对老年病友的危害相对较大，在这种情况下，制定的标准需略高一点。而对于孕妇病友，为了胎儿的健康发育，血糖控制标准就应更加严格些。

  有下列情况时应加强监测： 使用胰岛素治疗的病友 ；新诊断的糖尿病病友 ；血糖控制不好的病友； 时有低血糖发生的病友 ；药物更换或调整剂量的病友； 怀孕的病友； 各种打乱平时常规生活的情况：生病、手术、外出、激动等。

病友在运动前后和饮酒以后容易发生严重的低血糖，这些时候进行血糖监测很有必要，另外，驾车时发生低血糖也是非常危险的，因此驱车前检测血糖是十分有益的习惯。

任何可以引起血糖波动的情况都应该加强血糖监测

使用血糖仪应注意的问题：1测血糖前用温水洗手，然后手臂自然下垂15~20秒，使手指尖血液充沛，尽可能减少体液和组织液的混杂。2用自动采血器穿刺时，要将采血器紧压在手指皮肤上，然后将采血针弹出。这样既可以减少疼痛，又可保证足够的穿刺深度，使出血通畅。3穿刺部位应选择在手指头掌面的两侧，不要选正中和指尖，以减轻疼痛和污染。4穿刺时一定要等消毒的酒精充分干燥，以免酒精干扰测得的数值。5穿刺完让血液自然流出，如果量不够，可让手指下垂，轻轻按压手指的跟部，促使血液流出。切不可挤压穿刺部位，尽可能减少体液和组织液的混杂。血液量一定要够，否则影响数值。6保管好仪器，以免不准。特别不让它受潮，保持清洁。7定期验证仪器的准确性。可用仪器自带的模拟血糖液，也可以利用到医院查静脉血糖的机会，校正仪器。

血糖、尿糖和糖化血红蛋白检测的比较

他们都是反映血糖控制好坏的检查指标，但血糖：反映某一点（测定当时）的血糖水平；  尿糖：反映过去几小时（上次排尿到这次排尿）中血糖的平均水平，但准确性差； 糖化血红蛋白：反映过去2~3月中血糖的平均水平。

由此我们不难看出，三个指标都是反映血糖控制情况，只是反映什么时间的血糖水平有所不同。

 胰岛功能测定/评估：糖尿病患者常有基础分泌不足和/或刺激后反应低下甚至无反应，早期也可能为高胰岛素。在治疗控制过程中，胰岛功能可能发生好转、衰退、进一步衰竭等变化，必须每半年进行一次胰岛功能测定/评估，重新测定/评估胰岛功能，调整饮食治疗方案、运动治疗方案、药物的调整，同时对病情变化作出判断。

          测定/评估的主要方法是胰岛素释放实验、检测真胰岛素与胰岛素原、C肽水平检查等。

（三）              血压：大约1/4~1/2的糖尿病人同时有高血压，而糖尿病合并高血压又极大促进了糖尿病各种并发症的发生和发展，死亡率增大。血压控制的理想标准是：收缩压〈18千帕（135毫米汞柱），舒张压〈11。3千帕（85毫米汞柱）。合并糖尿病肾病的更应严控在16。0/10。7千帕（120/80毫米汞柱）以下。

（四）              血酮体、尿酮体：酮体是体内脂肪代谢的产物，当胰岛素不足时葡萄糖不能进入细胞内代谢，机体只好将贮存的脂肪分解代谢产生热能，此时血内的酮体含量就会增加，大量的酮体在体内堆积就会导致酮症和酮症酸中毒。所以要定期和在下列情况下检测血、尿酮体：1糖尿病人在患急性疾病、创伤等应激状态下，持续高血糖（大于16。7豪摩/升）时；2怀孕期间或恶心、呕吐；3有任何酮症酸中毒症状时，如口渴、多尿、腹痛、呼吸急促、昏迷、脱水、等。酮体是由于人体内脂肪大量分解而产生，并由尿液排出体外，人体如果在短时间内产生大量的酮体并在体内堆积，将会引起代谢性酸中毒，严重者将危及生命，因此定期必要时监测酮体非常重要。目前还没有很好的方法来测定血中的酮体浓度，现在一般都是通过测定尿中的酮体来反映人体是否产生了过多的酮体。因此，尿液检查除了可以监测尿糖外，还可以监测酮体。有一些尿试纸可以同时监测尿糖和尿酮体。尿酮体试纸的用法与尿糖方法相同。

当某人出现尿酮体阳性时，除了通过病史来区分外，还可以简单的通过血糖和尿糖来区分，一般单纯由饥饿引起的酮体阳性往往没有血糖和尿糖的升高。而糖尿病性酮体则同时伴有明显血糖和尿糖的升高。糖尿病性酮体在医学上又称为糖尿病酮症。

尿液检查除了可以监测尿糖外，还可以监测酮体。有一些尿试纸可以同时监测尿糖和尿酮体。尿酮体试纸的用法与尿糖方法相同。

尿中出现酮体时的对策：  

    饥饿性酮体：由于是由饥饿引起，因此进食是最好的处理方法，如果有低血糖，则应按照低血糖处理方法立即吃一些糖块、含糖饮料及其它食物等。 

     糖尿病酮症：糖尿病，尤其1型糖尿病病友尿中出现酮体大多是由于体内胰岛素严重缺乏引起，此时伴随血糖也明显升高，因此，首先需要补充一定量的额外胰岛素。补充多少由血糖水平决定，具体参见胰岛素剂量调整一章。然后是需要大量饮水，饮水一方面补充人体内缺乏的水分，另一方面可以加快酮体等有害物质的排泄。最后需要指出的是，糖尿病病友当尿中出现酮体时，一般需要告诉您的医生或到医院就诊，在医生的指导下进行治疗和处理。对于症状严重的病友为了安全起见，则需住院治疗，防止酮症酸中毒的发生。 

（五）              血脂：糖尿病患者常有血脂异常情况，尤其是2型糖尿病患者。而血脂异常大大增加糖尿病心血管病的发病率和死亡率。发现血脂异常的如用饮食、运动和非调脂药物治疗，3个月后查一次，正常的6个月查一次；如用调脂药治疗，应6周复查一次，正常的6个月复查一次。任何控制很好的糖尿病人均应一年复查一次血脂。糖尿病人血脂控制的标准是（马学医44）

（六）              凝血状况：糖尿病患者存在的多种代谢障碍危害着正常的凝血功能，而血液的高凝状态显著增加了糖尿病患者发生动脉硬化、心梗、脑梗的发生率。主要检查有血液流变学检查、纤维蛋白原检测、PAI---1检测等。

（七）              微量白蛋白尿、24小时尿白蛋白、24小时尿蛋白、晨尿白蛋白的检测：主要检测肾脏的受损情况。最为公认的是测定微量白蛋白尿、24小时尿白蛋白微量白蛋白尿、24小时尿白蛋白，他们能最早发现肾脏的改变，以便及时治疗和逆转早期肾病。糖尿病患者每半年应检测一次。

（八）              眼底/视网膜检查：糖尿病可引起 视网膜血管的广泛改变，包括视网膜血管缺血、血管渗漏等，影响视力甚至造成失明。而比较有效的激光光凝治疗应该在症状出现之前进行，因此必须每半年进行一次眼底照相检查，如果有黄斑水肿、增殖性病变，应进一步做其他眼科检查。

（九）              颈动脉超声检查：检查早期的动脉硬化，男糖尿病人合并动脉硬化的比率是普通人的2倍，女糖尿病人合并动脉硬化的比率是普通人的5倍。一般每年检查一次，如有病变，干预治疗后每6个月检查一次。

（十）              肝功能：由于服用的降糖药和降脂药都要经肝脏代谢，在一些病人中会有肝脏的损害，因此定期做肝功检查，根据结果调整药物有重要意义。

（十一）       肾功能：好多降糖药和降脂药、降压药要经肾脏排泄，而一些糖尿病人常有原发性肾病；随着年龄的增加，肾功能必然出现减低，而肾功能直接影响体内药物在血液中的浓度。当肾功能不全时会发生或加重药物的不良反应，引起病情复杂化或恶化。所以任何糖尿病人都应至少每6个月检查一次肾功能。

糖尿病是一种非常复杂的疾病，几十种病因、上百种表现、在每位患者身上，其种类、病情程度、合并症、用药情况、患者生活、工作的情况千差万别，因此应该进行的检查也有很大差别，具体应根据专业医生和专业控制机构的建议来选择。